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| 山行目的 | 雪上訓練 | | 集合場所・時間 | 8:25郡山駅西口ロータリー | 行動予定
（自由記述） | 10:00 安達太良山登山口 - 10:20 旧土湯峠 11:20 - 11:45 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, ゾンデ, ショベル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, カメラ, ポール |
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