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| 山行目的 | 天狗岳登頂 | | 集合場所・時間 | 07:00 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 渋の湯 - 08:00 2122m地点 - 08:30 2201m地点 - 09:30 黒百合平 - 09:35 中山峠 - 10:55 東天狗 - 11:15 西天狗 - 11:35 東天狗 - 12:25 中山峠 - 12:30 黒百合平 - 13:15 2201m地点 - 13:35 2122m地点 - 14:15 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー |
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