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| 山行目的 | 氷柱とハイキング | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 11:00 → 14:01 タツミチ → 15:25 贄川宿 → 15:44 三峰口駅 (下山) | | 食事 | 行動食と昼食、自分の飲む量 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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