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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 駒ヶ岳ロープウェイ始発にてしらび平駅から千畳敷駅へ | 行動予定
（自由記述） | 10:00 千畳敷 - 10:52 乗越浄土 11:22 - 11:25 宝剣山荘 - 11:39 中岳 - 11:46 頂上山荘 - 12:06 木曽駒ヶ岳 12:36 - 12:47 頂上山荘 - 13:00 中岳 - 13:09 宝剣山荘 - 13:12 乗越浄土 13:42 - 14:12 千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 風が強い場合はそのまま引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, エマージェンシーシート |
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