| 山行目的 | 雪山入門 | | 集合場所・時間 | 一の鳥居駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 一の鳥居7:00−妻坂峠9:00−大持山10:00−小持山11:00−武甲山12:00−一の鳥居駐車場14:00 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時：武甲山発破避難小屋待機 | | 注意箇所・注意点 | ゆき |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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