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| 山行目的 | 小秀山登頂 | | 集合場所・時間 | 07:00 ニノ谷口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 ニノ谷口 - 07:40 三ノ谷口 - 09:40 ニノ谷・三ノ谷分岐 - 10:00 兜岩 - 10:30 第一高原（小秀平） - 10:50 第二高原 - 11:25 小秀山 - 11:50 第二高原 - 12:05 第一高原（小秀平） - 12:30 兜岩 - 12:45 ニノ谷・三ノ谷分岐 - 14:15 三ノ谷口 - 14:45 ニノ谷口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は往路を引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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