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| 集合場所・時間 | 孫太尾根登山口の駐車場に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 孫太尾根登山口 07:20 - 08:27 丸山 08:28 - 09:11 草木 - 09:46 多志田山 09:51 - 10:39 藤原岳 11:02 - 11:40 多志田山 11:41 - 12:07 草木 - 12:47 丸山 12:58 - 13:54 孫太尾根登山口 - 13:54 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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