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| 山行目的 | 厳冬期の三条側から守門岳へ | 行動予定
（自由記述） | 04:00 スタート地点 - 12:30 大岳 13:00 - 15:30 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 来た道引き返す | | 注意箇所・注意点 | 未知のルートのなので慎重に
雪庇や | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警へヤマレコにてメール送信 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, ヘルメット, 帽子, グローブ, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, ストック, 板, シール, スキーアイゼン | | 共同装備品 | ツェルト |
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