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| 山行目的 | バックカントリースキー | 行動予定
（自由記述） | 栂池パノラマウェイ 栂大門駅 11:14 -> 13:47 若栗の頭 14:02 -> 14:20 黒川沢登山口 -> 14:29 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不良時なら栂池高原スキー場へ戻る |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, ツェルト, ダウンジャケット, 携帯電話, GPS, ゾンデ, ビーコン, ショベル, 無線機 |
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