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| 山行目的 | 雪と岩の単独行 | | 集合場所・時間 | 新穂高ビジターセンター | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山センター - 10:12 西穂山荘 10:22 - 11:34 西穂独標 11:44 - 12:56 西穂高岳 13:16 - 14:12 西穂独標 14:22 - 15:10 西穂山荘 15:30 - 16:18 登山センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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