| 山行目的 | 雁ヶ腹摺山三山の制覇 | 行動予定
（自由記述） | 遅能戸BS〜金山峠〜姥子山〜雁ヶ腹摺山〜大岱山〜セーメーバン〜遅能戸BS | | 緊急時の対応・ルート | 基本は撤退、あるいはサブルートの選択 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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靴 |
1 |
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ザック |
1 |
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レインウェア |
1 |
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ツェルトまたはエマージェンシー・シート |
1 |
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防寒着（フリースまたはダウン） |
1 |
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手袋 |
1 |
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帽子 |
1 |
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替下着・靴下 |
1セット |
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ヘッドライト |
1 |
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水筒 |
2 |
保温用とペットボトル |
地図 |
2 |
25000分の1地図とルートマップ |
コンパス |
1 |
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ラジオ |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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食事 |
2食分 |
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行動食 |
適宜 |
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