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| 集合場所・時間 | 安曇野市内に前泊 | 行動予定
（自由記述） | 中ノ湯温泉 07:00 → 07:16 焼岳登山口 → 09:04 広場 → 11:41 広場12:41 → 13:46 焼岳登山口 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 広場から焼岳南峰をピストン | | その他 | 中の湯温泉旅館P利用
車両
スバル XV 白
土浦 301 ぬ 5444
遭難捜索 専用窓口 03-5418-7227
ココヘリ（ヒトココID）002698-118 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | トレッキングポール, ピッケル, アイゼン, スノーシュー, テルモス, スノーショベル |
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