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| 山行目的 | 平標山でスキー | 行動予定
（自由記述） | 08:00 火打峠 - 11:00支尾根 - 12:00平標山 - 12:25ユウガイヒト沢に向かう支尾根 - 13:05二居 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 | | その他 | 雪の状態によってはヤカイ沢を狙いたい |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, スキー板, シール, クトー |
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