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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 06:30 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 唐沢鉱泉 - 07:30 2201m地点 - 08:30 黒百合平 08:40 - 08:45 中山峠 - 10:05 2572m地点 - 10:25 東天狗 10:35 - 10:55 西天狗 - 11:35 第１展望台 - 12:15 2147m地点 - 13:05 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し
黒百合ヒュッテ
場合によって周回でなくピストン | | 食事 | 行動食、軽い昼食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール |
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