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| 山行目的 | 霧氷 | | 集合場所・時間 | 車でたかすみ温泉付近に | 行動予定
（自由記述） | 09:00 たかすみ温泉 - 10:23 高見杉避難小屋 - 11:15 杉谷平野分岐 - 12:26 高見山 - 12:56 請取峠分岐 - 13:20 天狗山 13:50 - 14:50 高角橋 - 15:01 下平野 | | 緊急時の対応・ルート | 天狗岳からのマイナーコースを下山する予定だが、コース不明瞭時は登坂路を折り返す | | 食事 | 強風時火の使用が困難であればおにぎりのみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, カイロ |
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