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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 名郷バス停 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 名郷 - 08:55 山中 - 09:40 妻坂峠 - 11:10 大持山 - 11:50 小持山 12:20 - 13:00 大持山 - 13:40 ウノタワ - 15:00 山中 - 15:50 名郷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, 無線機(433.42Hz), 7mm×7m補助ロープ, ザックカバー, ライター, ナイフ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト, ロールペーパー, ガムテープ |
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