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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | トレッキング専用駐車場9：00−新柵山10：10−檥峠 12：00−駐車場15:00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ウインドブレーカー, 軍手, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常キット, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, 予備ライト, 7mm×7m補助ロープ, メガネバンド, 予備メガネ, 予備コンパス, インナーダウン上下, 熊鈴, 膝サポーター | | 共同装備品 | GPS, ファーストエイドキット, ツェルト, 無線機(433.42Hz), ガムテープ, 高度計, クッカー, ガスコンロ, ガス, 水 |
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