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| 山行目的 | 山上ヶ岳 | | 集合場所・時間 | 5:30 堺市某所 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 母公堂 - 08:37 清浄大橋 - 09:22 林道終点 - 11:42 レンゲ辻 - 12:39 山上ケ岳 - 13:49 洞辻茶屋 - 15:00 一本松茶屋 - 15:54 清浄大橋 - 16:31 母公堂 | | 緊急時の対応・ルート | レンゲ辻までは引き返す。その後は計画のルートで下山する。 | | 注意箇所・注意点 | レンゲ辻近辺で滑落（軽症）の事故情報あり | | 食事 | 各人 | | 計画書の提出先・場所 | 奈良県警 | | その他 | 母公堂より先の車道は、除雪されていないと思われる。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, ヘルメット, ストック |
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