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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 入山
10:00 峠500m
12:00 四合目避難小屋付近740ｍ
13:30 林道登山道付近890ｍ
14:30 992mピーク
15:15 900m鞍部
16:30 避難小屋1017m
幕営or避難小屋
06:30 下山開始
以降は同ルートにて速やかに下山 | | 緊急時の対応・ルート | 行動予定の各ポイントで登山継続の可否を判断
| | 注意箇所・注意点 | 北側のルート、沢地形、斜面の雪 | | 食事 | カップヌードル、チョコ | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 | | その他 | ・林道は登り下りともに雪上ハイキング用のスキー板にて移動
・稜線はスノーシュー（歯付き）
・シングルウォールのテント持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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