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| 山行目的 | 雪山練習 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 ゴンドラ山頂駅 - 09:20 マウントジーンズ分岐 - 11:08 赤面山分岐 - 11:36 北温泉分岐 - 12:13 三本槍岳 12:43 - 13:13 北温泉分岐 - 13:33 赤面山分岐 - 14:36 マウントジーンズ分岐 - 14:53 ゴンドラ山頂駅 | | 食事 | 1食分 | | 計画書の提出先・場所 | マウントジーンズスキー場 | | その他 | 日産AD（青） 春日部400 と 1415 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン, ワカン, スノーシュー, ピッケル, 毛帽子, バラクラバ, 電熱ゴーグル, サングラス, タイツ, ハクキンカイロ, アウター手袋, インナー手袋, フリース, 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, ストック, ツェルト |
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