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| 山行目的 | 積雪期の避難小屋泊、冬季の山頂登頂 | 行動予定
（自由記述） | 沼尻登山口 09:00 → 11:50胎内岩潜り12:00 → 12:48鉄山避難小屋 (1泊)
鉄山避難小屋 08:00 → 08:14鉄山 → 08:45矢筈森 → 08:50馬ノ背鞍部 → 09:17安達太良山09:27 → 09:48馬ノ背鞍部 → 10:15沼尻登山口分岐 → 10:18船明神山10:28 → 10:31沼尻登山口分岐 → 12:38沼尻登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 初日：引き返し、２日目：くろがね小屋 | | 食事 | ４食＋行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル（上）, 防寒着（ワークマン）, 長袖防風フリース, 長袖インナー（厚手）, 長袖ドライレイヤー, 防寒ズボン（ワークマン）, タイツ（厚手）, 靴下（２枚）, アウター手袋（テムレスボア）, インナー手袋（スマホ用）, 予備手袋, 雨具（下）, ゲイター, ネックウォーマー, フェイスカバー, 耳あて, バラクラバ, 毛帽子, ゴーグル, 靴（冬用）, ダウン（小屋用、上２枚、下１枚）, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン（10爪）, ワカン, ストック（１双）, 食事（４食分）, 行動食, 水筒（保温性500ml、ポリタンク1.5?）, ガスカートリッジ（２個）, コンロ, 食器, ライター, 地図（パウチ）, コンパス, ヘッドランプ, LEDランタン, 予備電池, スマホ（電話、カメラ、GPS）, ラジオ, 筆記用具, カットバン, ロールペーパー, 腕時計, タオル, ナイフ, シェラフ, シュラフカバー, エアーマット, ウレタン折り畳み座布団, ゴミ袋 |
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