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| 山行目的 | 残雪期登山訓練 | | 集合場所・時間 | 08:00 中の湯温泉旅館 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 中の湯温泉旅館 - 08:15 焼岳登山道入口 - 09:35 広場 10:05 - 11:45 焼岳 - 11:55 北峰 - 12:01 焼岳 13:01 - 14:11 広場 14:41 - 15:31 焼岳登山道入口 - 15:41 中の湯温泉旅館 | | 緊急時の対応・ルート | 無 | | 注意箇所・注意点 | 山頂付近雪崩 | | 食事 | 昼食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 昼ご飯, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ポール | | 共同装備品 | 無 |
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