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| 山行目的 | 社満射PH | | 集合場所・時間 | 7:30 道の駅みなみふらの | 行動予定
（自由記述） | 0800 登山口発
1000 たけのこ山ピーク
（10:40）社満射？
1200下山
| | 緊急時の対応・ルート | 撤退 | | 注意箇所・注意点 | 西→北西の風 5〜10ｍ たけのこ⇔社満射は風強ければいかないかも | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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