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| 山行目的 | ハイキング・山登り | | 集合場所・時間 | 東京都内 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 唐沢鉱泉 - 14:00 2201m地点 14:20 - 15:20 黒百合平（1泊）
08:00 黒百合平 - 08:05 中山峠 - 09:25 2572m地点 09:35 - 09:55 東天狗 10:25 - 10:45 西天狗 11:15 - 11:55 第１展望台 12:15 - 12:55 2147m地点 13:15 - 14:05 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返し下山。各所山小屋、ヒュッテへの退避・休憩など。 | | 注意箇所・注意点 | あまり危険個所はなく、比較的難度は高くないが、滑落、転倒、けがなどに注意し万全の山行を心がけること。強風、悪天候の場合中止・延期も考慮。 | | 食事 | ・カロリーメイト（2箱）
・ホットコーヒー（適宜）
・ウィスキーポケット瓶（2本） | | 計画書の提出先・場所 | ・自宅に１通
・オンライン申請（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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GPSユニット |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ヘッドランプ・電池 |
1 |
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笛・ミニナイフ |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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ザック・カバー |
1 |
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手ぬぐい・ハンカチ |
1 |
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ティッシュ・巻紙 |
1 |
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ジップロック・ビニール |
適宜 |
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ウォーターキャリー |
1 |
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ハードシェル(上下) |
1 |
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フリースジャケット |
1 |
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ダウンジャケット |
1 |
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アンダーウェア(上下) |
1 |
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ストック(Snow) |
1 |
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ヘルメット |
1 |
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防寒帽子 |
1 |
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防寒靴下 |
2 |
予備含 |
防寒グローブ |
2 |
予備含 |
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サングラス |
1 |
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ゴーグル |
2 |
予備含 |
バラクラバ(目出帽) |
2 |
予備含 |
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ゲイター |
1 |
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12本アイゼン |
1 |
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チェーンスパイク |
1 |
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ワカン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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テルモス |
1 |
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コンパクトカメラ |
1 |
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三脚 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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腕時計 |
1 |
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バッテリー |
1 |
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非常食 |
適宜 |
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行動食 |
適宜 |
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飲料水 |
適宜 |
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救急セット |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯トイレ |
2 |
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歯ブラシ |
1 |
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装備備考: 山行中は行動食・非常食のみとして、ストーブやコッヘルなどの調理器具は持参しない計画とする。
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