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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 雲辺寺ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 08:00 雲辺寺山 - 08:02 五郷登山口分岐 - 08:17 四国のみち分岐 - 08:24 遍路道分岐 - 09:04 東雲辺山三角点 - 09:49 雲辺寺ロープウェイ山麓駅 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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