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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 裂石駐車場 6:30 | 行動予定
（自由記述） | 裂石ゲート 7:00
8:30 丸川荘
9:30 大菩薩嶺
10:00 大菩薩峠
10:20 石丸峠
11:20 小金沢山
11:50 牛奥ノ雁ヶ腹摺山 12:10
12:40 小金沢山
13:20 石丸峠
14:00 上日川峠（ロッジ長兵衛）
15:00 裂石ゲート
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時及びコースタイム遅れの場合は牛奥ノ雁ヶ腹摺山をエスケープ | | 食事 | 昼食１食（おにぎり）＋行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/50,000地形図 |
1 |
山と高原地図 |
ガイド地図 |
1 |
山梨県の山 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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飲料 |
3 |
合計2Ｌ程度 |
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ティッシュ |
2 |
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タオル |
3 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
手袋含む |
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ストック |
1 |
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時計 |
1 |
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昼食 |
適宜 |
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行動食 |
適宜 |
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