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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 扇沢駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 黒部アルペンライン(7:30扇沢-7:46黒部ダム-8:10黒部湖-8:15黒部平-8:30黒部平-8:37大観峰-8:45大観峰-8:55室堂)-9:20室堂-11:20浄土山-滑走-13:00一ノ越-東ノ越-14:00黒部平-黒部ダム14:30-黒部アルペンラインにて扇沢へ
| | 緊急時の対応・ルート | 浄土山より東側が視界不良の場合は、黒部アルペンラインにて扇沢へ | | 計画書の提出先・場所 | 室堂ターミナル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | テレマークスキー(1), シール(1), アウターウェア(1), ゴーグル(1), グローブ(1 ), スコップ(1), ゾンデ(1), ヘッドランプ(1), ガス(1), ガスバーナー(1), コッヘル(1), 食事(3食), 非常食(3食), エマージェンシーシート(1), ツェルト(1), ビーコン(1), GPS(1), コンパス(1), 1 /2.5地図(立山, 黒部湖）, テルモス(1), 換え靴下, 換え下着(1), スリング 40cm(5), カラビナ(4) |
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