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| 山行目的 | 景色のいい山に登りたい | | 集合場所・時間 | 西軽井沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 別荘地有料駐車場 - 08:01 西軽井沢登山口 - 09:18 西軽井沢分岐 - 09:31 大野山 - 09:36 山頂分岐 - 10:27 岩めぐり出入口西側 - 11:29 山頂分岐 - 11:37 大野山 - 11:47 西軽井沢分岐 - 12:31 西軽井沢登山口 - 12:32 別荘地有料駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 体調、天候が悪ければ引き返す | | 食事 | パン類 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス 登山ポスト
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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