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| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 大石荘前駐車場 7:30
| 行動予定
（自由記述） | 駐車場 8:00
8:20 中沢橋
9:10 林道終点
9:55 新道峠
10:10 破風山
10:55 黒岳
11:30 破風山
11:40 新道峠
12:40 駐車場 | | 食事 | 昼食1食（おにぎり他）・行動食（適宜） | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポストがあれば |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/50,000地形図 |
1 |
山と高原地図 |
ガイド地図 |
1 |
山梨県の山 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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飲料 |
3 |
合計３Ｌ程度 |
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ティッシュ |
2 |
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タオル |
3 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
手袋含む |
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ストック |
1 |
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時計 |
1 |
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昼食 |
適宜 |
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行動食 |
適宜 |
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軽アイゼン |
1 |
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ガス・バーナー |
1 |
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