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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 道志村久保キャンプ場で前泊 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 久保吊り橋 - 08:10 久保分岐 08:20 - 10:20 大室山 12:20 - 14:20 久保分岐 - 15:20 久保小吊り橋 | | 緊急時の対応・ルート | 随時引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警にメール送信、家族、キャンプ場管理人にコピー配布 | | その他 | 無線機(アマチュア無線 144MHz, 430MHz帯) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 行動食, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, 無線機 |
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