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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 栂池スキー場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | つがいけこうげん駅 08:15 - 08:35 つがのもり駅 08:41 - 08:51 つがいけしぜんえん駅 09:05 - 10:55 天狗原 11:25 - 12:50 乗鞍岳 13:05 - 13:40 天狗原の祠 13:45 - 14:40 つがいけこうげん駅
| | 食事 | 行動食、パン類 | | その他 | 下山後の温泉 栂池の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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