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| 山行目的 | 残雪の山を楽しむ | | 行動予定 | 1日目
スタート地点 09:00 - 11:00 ポイント （1泊）
2日目
ポイント 07:00 - 11:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 スタート地点 - 11:00 ポイント（1泊）
07:00 ポイント - 11:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 食事 | 一泊二日分＋行動食二日分 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, シェラフ | | 共同装備品 | 調理用食材, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, GPS, ファーストエイドキット, 針金, ツェルト, カメラ, ポール, テント, テントマット |
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