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| 山行目的 | 西上州キャンプ＆ハイク �� | | 集合場所・時間 | 井荻駅 上りホーム側改札口 6:15 集合 → 6:30（環八沿いサミット前待ち合わせポイント）。
※のぶこ車でpickup後〜下仁田ほたる山公園キャンプ場9:00着。 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 スタート地点 - 13:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 天候や体調によって往路下山もしくはハイクは中止。 | | 食事 | 食料計画は別紙。
※行動食持参（2日分）少なめでOK。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 帽子, 手袋, 行動食, 飲料（テルモス+水）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, サングラス, タオル, ストック, 防寒具, カップ | | 共同装備品 | バーナーセット（のぶこ）, ツエルト（ヨシカワ） |
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