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| 集合場所・時間 | 往路：JR猿橋駅、復路：JR鳥沢駅 | 行動予定
（自由記述） | 猿橋駅 07:00 - 09:10 百蔵山 09:35 - 10:15 宮谷分岐 - 12:00 扇山 12:35 - 13:35 梨ノ木平 - 14:30 鳥沢駅
| | 注意箇所・注意点 | 危険個所：通過に注意が必要なレベル
・百蔵山東コース 山頂手前 急登 ロープあり
・百蔵山~宮谷分岐 急登、痩せ尾根
他特になし
| | その他 | 温泉：君恋温泉
飲食店：猿橋駅、鳥沢駅近く、２０号沿いにコンビニあり
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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