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| 山行目的 | 雪山へ行く | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 14:00 P1160 - 14:46 十里長峰分岐 - 15:01 神室山 - 15:05 神室山避難小屋（1泊）
08:00 神室山避難小屋 - 08:07 神室山 - 08:18 十里長峰分岐 - 08:48 P1160 - 14:48 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 軍沢岳方面にいた場合は鬼首峠方面へ、神室山方面にいた場合は登山道を下る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, コンロ, コッヘル, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, サングラス, カメラ, シェラフ, 双眼鏡 |
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