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| 山行目的 | 脚力の保持 | | 集合場所・時間 | 車利用
米沢の森第３駐車場に駐車予定 | 行動予定
（自由記述） | 第３駐車場→庚申塔→大日山→高星山→天神山→トンボ池→御十八夜→第３駐車場（概要） | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は速やかに駐車場に引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 帽子, 行動食, 非常食, 水（1.5L）, 保温ポット（0.5L）, 地形図, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ホイッスル, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, SOL緊急用シート, 保険証, スマホ, 時計, タオル, カメラ |
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