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| 集合場所・時間 | たかすみ温泉の駐車場を利用させていただきました。 | 行動予定
（自由記述） | たかすみの里 09:26 - 09:29 平野登山口 - 10:02 高見杉 10:08 - 10:30 杉谷・平野分岐 - 11:21 高見山 11:45 - 12:10 杉谷・平野分岐 - 12:24 高見杉 - 12:49 平野登山口 - 12:54 たかすみの里 - 12:54 ゴール地点
| | その他 | たかすみ温泉（定休日：木曜日） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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