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| 集合場所・時間 | 09:45 筑波神社前 | 行動予定
（自由記述） | 09:45 筑波神社前 - 10:05 分岐 - 11:15 弁慶茶屋跡 - 12:05 女体山 12:15 - 12:35 御幸ヶ原 13:35 - 13:54 男体山 14:04 - 14:18 御幸ヶ原 | | 食事 | 御幸ヶ原の店で昼食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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