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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 村営グラウンド 05:30 - 会津駒ヶ岳登山口 05:40 - 会津駒ヶ岳 10:00 - 会津駒ヶ岳登山口 12:00 駒ヶ岳登山口バス停 12:30
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, スキー板, シール |
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