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| 山行目的 | 滑走 | | 集合場所・時間 | 土樽 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 平標登山口バス停 - 07:00 岩魚沢林道ゲート - 11:10 仙ノ倉山-11:20 三ノ字ノ頭 - 11:30 シッケイノ頭 - 12:10 渡渉点 - 13:10 林道ゲート - 13:54 毛渡橋 | | 緊急時の対応・ルート | 元橋往復、県境尾根 | | 注意箇所・注意点 | 雪崩、渡渉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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