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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 現地集合 | | 行動予定 | 正丸駅 08:40 - 09:19 正丸峠分岐 - 09:28 水場 - 10:42 五輪山 - 11:03 伊豆ヶ岳 12:03 - 12:15 五輪山 - 12:30 小高山 - 12:51 正丸峠 13:51 - 14:22 正丸峠分岐 - 14:52 正丸駅
| 行動予定
（自由記述） | 08:40 正丸駅 - 09:19 正丸峠分岐 - 09:28 水場 - 10:42 五輪山 - 11:03 伊豆ヶ岳 - 11:15 五輪山 - 11:30 小高山 - 11:51 正丸峠 12:51 - 13:22 正丸峠分岐 - 13:52 正丸駅 | | その他 | 帰りの温泉は西武秩父に移動
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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