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| 山行目的 | 脚力の保持 | | 集合場所・時間 | 行き 笹子駅
帰り 三つ峠駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:45 笹子駅 - 07:57 630m地点 - 08:57 林道登り口 - 09:57 角研山 10:07 - 10:23 1381m地点 - 11:11 1611m地点 - 11:19 本社ヶ丸 11:29 - 11:57 清八峠 - 12:05 大幡八丁峠 - 12:13 送電線 - 13:03 1542.6m地点 - 13:35 御巣鷹山 - 13:47 開運山 13:57 - 14:05 1722m地点 - 14:33 八十八大師 - 15:01 馬返し - 15:13 大曲り - 15:29 達磨石 15:39 - 15:47 いこいの森 - 16:19 山祇神社 - 16:35 三ツ峠駅 | | 緊急時の対応・ルート | 本社ヶ丸に12：00までに到着できない場合は往路を引き返す。
エスケープルート：清八峠から追分（笹子駅）方面、裏三ツ峠登山道 | | 食事 | 行動食１、非常食一式 | | 計画書の提出先・場所 | 笹子駅又は最寄りの登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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