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| 山行目的 | リベンジ | | 集合場所・時間 | 03:30 せせらぎ公園 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 せせらぎ公園駐車場 - 07:00 宮谷林道合流点 07:30 - 12:30 猿ヶ馬場山 13:00 - 14:30 宮谷林道合流点 14:50 - 15:50 せせらぎ公園駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ブーツ, ザック, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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