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| 集合場所・時間 | 06:30 暑寒荘 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 暑寒荘 - 07:40 佐上台 - 09:00 四合目 - 09:45 六合目 - 10:35 扇風岩（八合目） - 11:35 1461m地点 - 11:55 暑寒別岳 12:05
12:25 1461m地点 - 13:05 扇風岩（八合目） - 13:45 六合目 - 14:15 四合目 - 15:15 佐上台 - 16:05 暑寒荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テントマット |
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