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| 集合場所・時間 | 06:30 地蔵峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 地蔵峠 - 07:10 池ノ平歩道入口 - 07:20 1818m地点 - 08:30 見晴岳 08:40 - 09:05 三方ヶ峰 09:15 - 09:30 2004m地点 - 10:20 兎平 - 11:05 篭ノ登山 11:15 - 11:45 西篭ノ登山 11:55 - 12:25 篭ノ登山 12:35 - 13:10 兎平 - 14:10 池ノ平歩道入口 - 14:20 地蔵峠 | | 注意箇所・注意点 | 篭ノ登山（かごのとやま）：雪の踏み抜き注意 | | 計画書の提出先・場所 | オンラインにて長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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