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| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 09:00 峠の茶屋 - 09:35 峰の茶屋跡避難小屋 - 10:06 朝日岳 10:36 - 10:46 熊見尾根分岐 - 11:01 隠居倉 - 11:28 三斗小屋温泉（1泊）
08:00 三斗小屋温泉 - 08:12 沼原分岐 - 08:37 姥ヶ平下 - 08:49 ひょうたん池分岐 - 09:10 牛ケ首 - 09:50 茶臼岳 - 10:07 峰の茶屋跡避難小屋 - 10:28 峠の茶屋 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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