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| 山行目的 | 縦走 | 行動予定
（自由記述） | 1日目：椿大社-井戸谷ルート-入道ヶ岳-イワクラ尾根-鎌尾根-鎌ヶ岳-武奈平峠-*御在所岳-武奈平峠-クラ谷分岐-雨乞岳-杉峠-コクイ谷出合-根の平峠（テント泊）
2日目：根の平峠-中峠-金山-ハト峰-釈迦ヶ岳-三池岳-竜ヶ岳-治田峠（テント泊）
3日目 治田峠-藤原岳-大貝戸登山口
| | 緊急時の対応・ルート | （エスケープルート）
1日目：→*御在所岳-国見峠-国見岳-根の平峠
2日目、3日目は状況に応じて三重側へ下山想定 | | 食事 | 3日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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