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行動予定
（自由記述） | 05:30 駒ヶ根高原スキー場駐車場 - 07:10 林道終点 - 07:59 タカウチ場 - 09:01 池山 - 09:16 池山小屋 - 09:57 タカウチ場 - 10:32 林道終点 - 11:27 駒ヶ根高原スキー場駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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