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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 14:00 峠の茶屋 - 14:59 峰の茶屋跡避難小屋 - 15:00 剣が峰 - 15:01 峰の茶屋跡避難小屋 - 15:40 沼原分岐 - 16:00 三斗小屋温泉（1泊）
08:00 三斗小屋温泉 - 09:19 隠居倉 - 09:50 熊見尾根分岐 - 10:08 朝日岳 - 10:43 峰の茶屋跡避難小屋 - 11:29 茶臼岳 - 11:59 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 場合によっては、三斗小屋ピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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