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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:30 仲の平 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 仲の平 - 09:00 西原峠 09:10 - 10:10 数馬峠（上平峠） - 10:25 笛吹峠 - 10:45 丸山 - 11:00 小棡峠 - 11:30 土俵岳 - 11:45 日原峠 - 12:30 浅間峠 - 13:20 熊倉山 - 13:45 生藤山 13:55 - 14:35 佐野川峠 - 15:35 鎌沢入口 | | 緊急時の対応・ルート | 南方面(JR中央線方面)に下山 | | 食事 | ベーグル、おにぎり、ドライフルーツ、水 | | 計画書の提出先・場所 | 武蔵五日市駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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